نمونه آئین نامه های انضباطی مدارس

نمونه 1 ( آئین نامه ی انضباطی یکی از مدارس ایرانی خارج از کشور)

تعهد نامه اخلاقي انضباطي

دانش آموز متعهد به اجرای قوانين مدرسه و موازين اسلامي است و نسبت به انجام همه موارد زير تعهد دارد:
 هر روز به موقع (حداقل 15 دقيقه قبل از شروع مراسم صبحگاهي) در مجتمع حضور داشته و تاخير ورود نداشته باشد.
 در مراسم صبحگاهي حضور فعال داشته و اجراي آنرا محترم بشمارد.
 با توجه به باز بودن درب مجتمع وظيفه دانش آموز است كه در اوقات كاري بدون اطلاع و موافقت مسوولين از مجتمع خارج نشود.
 در مجتمع تنها لباس فرم را پوشيده و در اين مورد تابع مقررات تربيتي و اخلاقي مدرسه باشد. ضمنا وضعيت ظاهري دانش آموز از نظر آرايش موي سر و صورت و همچنين رعايت سادگي بايستي مطابق با ضوابط آموزش و پرورش ایران باشد.
 نظافت مجتمع و نظافت شخصي را رعايت نموده و از حمل و استفاده از اشياي زينتي مانند گردنبند – دستبند – مچبند و غيره در داخل مجتمع اكيدا خودداري نمايد.
 با ساير دانش آموزان با احترام و ادب برخورد نموده و هيچگونه در گيري در داخل و خارج از مجتمع عمدا يا سهوا ايجاد نكند.
 رعايت احترام كامل را نسبت به اوليا و مربيان مجتمع نموده، دستوراتي را كه در زمينه هاي آموزشي، پرورشي و تربيتي بر اساس آيين نامه داخلي و يا بر اساس دستورالعملهاي صادره از ادارات آموزش و پرورش مربوط ابلاغ مي شود اجرا نمايد.
 در حفظ ساختمان و تجهييزات اداري – آموزشي موجود در مجتمع كوشش نموده و هر گونه زياني كه در اين رابطه از سوي اينجانب متوجه واحد آموزشي شود از وجوه پرداختي بابت ديپوزيت كسر مي گردد. (تشخيص نوع زيان هاي وارده با مسوولين مجتمع است)
 استفاده از تلفن همراه در كلاس درس به هر عنوان، ممنوع بوده و در صورت استفاده مسوولين مجتمع مي توانند، تلفن همراه را گرفته و تا پايان سال تحويل ندهند.
 مسوول حفظ و حراست اموال، وسايل و ملزومات شخصي خود مي باشد.
 به مسايل اخلاقي توجه كامل داشته و به تذكرات مسوولين مجتمع احترام گذارد.
 در صورتي كه به دليل بيماري و يا هر دليل ديگري قادر به حضور در كلاس درس نباشد، بلافاصله مجتمع را آگاه ساخته و در اولين روز حضور، گواهي قابل قبول در مورد علت غيبت خود ارائه نمايد. (طبق آيين نامه مدارس، تشخيص عذر موجه با مدير مجتمع است)
تبصره: طبق آيين نامه هاي موجود غيبت و تاخير غير موجه مي تواند موجب اخراج از مدرسه يا حذف دروس شود.
 با توجه به اينكه مطالعه مستمر و انجام تكاليف درسي به صورت روزانه، عامل اصلي پيشرفت درسي است، دانش آموز متعهد است که با انجام به موقع آن بتواند رشد چشم گيري در پيشرفت درسي خود داشته باشد.
 هر گاه وضع رفتاري، اخلاقي و پيشرفت تحصيلي دانش آموز با مقررات آموزشي و تربيتي مجتمع منطبق نباشد (با تشخيص مسوولين واحد آموزشي) به اولياي مدرسه اختيار مي دهد تا طبق آيين نامه انضباطي مدارس با دانش آموز رفتار نمايند.
سخني با اولياء
1- مسووليت مطالعه دروس را به خود دانش آموز محول كرده ولي به طور مستمر بر روند مطالعه دروس فرزند خود نظارت نماييد.
2- با توجه به دستورالعملها و بخشنامه هاي موجود هيچكدام از دبيران و اساتيد محترم مجتمع مجاز به تدريس خصوصي (در منزل يا محل ديگر) شاگردان تحت آموزش خود نيستند و چنانچه برخي از دانش آموزان علاوه بر ساعات «فوق العاده پيش بيني شده» نياز به تدريس اضافي داشته باشند در صورت در خواست اوليا دانش آموز فقط تحت نظارت مجتمع در گروه هاي درسي كوچك 1 الي 5 نفره آموزش داده خواهند شد.
تعهد نامه مالي
اولیای محترم متعهد مي شوند كه در اجراي تعهدات فوق فرزندشان را تشويق نموده و در مواردي كه به دليل بروز مسايل انضباطي، تربيتي و يا آموزشي حضورشان در واحد آموزشي ضرورت داشته باشد، با اطلاع تلفني و يا كتبي مسوولين مجتمع سريعا در صورت امكان در محل واحد آموزشي حضور يابند و به منظور تعالي فرزندشان از هرگونه همكاري و مساعدت با اولياي مدرسه دريغ ننمايند. در ضمن اولیای محترم در جهت اجراي مقررات، همكاري هاي لازم را با اولياي مدرسه داشته باشند. ضمنا براساس اصلاحيه مصوبات جلسات 185 و 337 شوراي نظارت مركزي بر مدارس غيردولتي كشور موارد زير در رابطه با انصراف از تحصيل و يا اخراج دانش آموز از مجتمع به اطلاع اولیا رسيده و مورد قبول مي باشد.
• اگر دانش آموزي پس از ثبت نام قطعي و قبل از شروع سال تحصيلي به هر دليلي انصراف دهد، 5% از اصل شهريه يك سال تحصيلي كسر و الباقي به همراه ديپوزيت مسترد مي گردد. (50% از هزينه ثبت نام نيز مسترد مي گردد)
• اگر دانش آموزي پس از ثبت نام قطعي و قبل از امتحانات نوبت اول از تحصيل در مجتمع غير دولتي به هر دليل منصرف شود معادل 50% از اصل شهريه يك سال تحصيلي كسر و الباقي مسترد مي گردد. (هزينه ثبت نام و ديپوزيت مسترد نمي گردد)
• اگر دانش آموزي پس از شروع امتحانات ترم اول از تحصيل در مدرسه به هر دليلي منصرف شود هيچ گونه هزينه اي مسترد نمي گردد.

نمونه 2: ( مواد آیین نامه ی انضباطی، به نقل از آیین نامه ی اجرایی مصوب شورای عالی آموزش و پرورش)

مقررات انضباطی دانش آموزان
1. وظایف دانش آموزان
مادهء 58. دانش آموزان در دوران تحصیل موظف‌اند موازین اسلامی و مقررات آموزش و پرورش را در اخلاق و رفتار خویش رعایت کنند که اهم آن‌ها به شرح زیر است:
1. رعایت شعائر دینی.
2. رعایت ادب و احترام نسبت به مدیر، معاون، معلمان، مربیان و دیگر کارکنان مدرسه.
3. رعایت حسن رفتار و اخلاق و همکاری با سایر دانش آموزان.
4. سعی شایسته در تحصیل، رعایت مقررات آموزشی و تربیتی، انجام فرائض دینی و مشارکت در فعالیت‌های اجتماعی مدرسه.
5. حضور به موقع در مدرسه و خروج از آن در پایان ساعات مقرر (حضور در مدرسه در غیر ساعات مقرر برای استفاده از زمین ورزش، آزمایشگاه، کتابخانه، فعالیت‌های پرورشی و . . . منوط به اجازه‌ی ولی دانش آموز و موافقت مدیر و به سرپرستی او یا یکی از کارکنان مدرسه مجاز خواهد بود).
6. حضور مرتب در مدرسه و کلاس درس در تمام مدتی که مدرسه رسماً دایر است.
7. رعایت بهداشت و نظافت فردی و همکاری با دانش آموزان دیگر و مسؤولین مربوط در پاکیزه نگه داشتن فضای مدرسه.
8. استفاده از لباس، کفش، جوراب ساده و مناسب و اصلاح موی سر متناسب با شئوون دانش آموزی برای پسران و رعایت حجاب مناسب برای دختران.
9. خودداری از به کار بردن وسایل تجملی و آرایشی و پرهیز از همراه آوردن اشیای گرانب‌ها و وسایل غیرمرتبط با امور تحصیلی به مدرسه.
10. خودداری از خرید و فروش به غیر از مواردی که در آیین‌نامه شرکت تعاونی دانش آموزی پیش‌بینی شده است.
11. مراقبت از وسایل شخصی و اهتمام در حفظ و نگهداری اموال، تجهیزات و ساختمان مدرسه (چنانچه دانش آموزی به وسایل و ساختمان مدرسه یا سایر دانش آموزان خسارت وارد آورد، باید خسارت وارده توسط دانش آموز یا ولی وی جبران شود).
تبصره. برگه‌هایی که در موقع ثبت‌نام توسط دانش آموز و ولی او تکمیل می‌شود، باید حاوی اهم وظایف انضباطی دانش آموزان باشد تا ضمن آگاهی و توجه، دانش آموز و ولی او انجام این وظایف را تعهد کنند.
مادهء 69. مدیر موظف است در مواردی که دانش آموز تأخیر ورود مکرر یا غیبت غیرموجه داشته باشد، مراتب را به اطلاع ولی وی برساند تا با همکاری ولی چاره‌جویی لازم معمول شود. چنانچه غیبت دانش آموز پسر مشمول وظیفه‌ی عمومی بیش از حد مقرر در مادهء 39 این آیین نامه می‌باشد مدیر موظف است مراتب ترک تحصیل وی را به مراجع مربوط اعلام کند.
مادهء 70. غیبت غیرموجه و تأخیر ورود دانش آموز در دفتر انضباطی ثبت و موجب کسر نمره‌ی انضباط می‌شود و در صورت تأخیر ورود مکرر یا غیبت بیش از حد، مدیر مدرسه موظف است با نظر شورای مدرسه تصمیم مقتضی را برابر مفاد مادهء 76 اتخاذ نماید و مراتب را کتباً به ولی دانش آموز ابلاغ کند.
2. ترغیب و تشویق
مادهء 71. مدیر مدرسه باید برای ترغیب دانش آموزان به انجام صحیح وظایف خویش برنامه‌هایی را تهیه و با تأیید شورای مدرسه اجرا کند.
مادهء 72. دانش آموزانی که وظایف خود را به نحو شایسته انجام می‌دهند، به روش‌های زیر مورد تشویق قرار می‌گیرند:
1. تشویق شفاهی در کلاس در حضور دانش آموزان.
2. تشویق شفاهی در مراسم آغازین در حضور کلیه‌ی دانش آموزان.
3. تشویق کتبی و شفاهی در کلاس و اعلام آن به ولی دانش آموز.
4. تشویق کتبی و شفاهی در حضور کلیه‌ی دانش آموزان.
5. اعطای جایزه یا لوح تقدیر با امضای مدیر مدرسه در حضور همه‌ی دانش آموزان.
6. تشویق کتبی و اعطای لوح تقدیر از طرف اداره‌ی آموزش و پرورش.
7. معرفی برای شرکت در اردوهای تربیتی، آموزشی و فرهنگی.
8. اعطای نشان‌های دانش آموزی برابر ضوابط مصوب شورای عالی آموزش و پرورش.
تبصره. اتخاذ تصمیم در مورد بند 1 با معلم و مربی دانش آموز و بندهای 2 لغایت 5 توسط مدیر مدرسه و بندهای 6 و 7 پس از تأیید شورای مدرسه انجام خواهد گرفت.
مادهء 73. در انجام هر نوع تشویق باید موارد ذیل رعایت شود:
1. برنامه‌های تشویقی مدرسه باید منجر به تشویق و انگیزش درونی در دانش آموزان شده و روح امید، تعاون، عشق و به کار و کوشش و جدیت را در آنان توسعه دهد.
2. ملاک اصلی در تشویق، سعی و کوشش دانش آموز و میزان پیشرفت وی در مقایسه با وضع قبلی خود باشد.
3. تشویق باید به گونه‌ای انجام پذیرد که علت آن برای فردی که تشویق می‌شود و سایر دانش آموزان روشن باشد.
4. جوایزی که تهیه می‌شود باید متناسب با سن و ذوق دانش آموز باشد و ارزش آموزشی و تربیتی آن مورد توجه قرار گیرد.
5. خلاصه تشویق‌های مهم باید در پرونده‌ی تحصیلی دانش آموزان درج شود و در صورت عدم حضور اولیا به نحو مناسب به اطلاع آنان برسد.
6. تشویق هیچ دانش آموزی نباید سبب تحقیر دانش آموز دیگری شود و در اعمال تشویق‌ها نباید تبعیض و استثنایی بین دانش آموزان قائل شد.
3. تنبیه
مادهء 74. قصور و سهل‌انگاری دانش آموزان نسبت به انجام وظایف خود تخلف محسوب می‌شود. مدیر، شورای مدرسه، معاونان و مربیان موظف‌اند قبل از اعمال هر گونه تنبیه از وضع و موقعیت محصل آگاهی یابند و در جستجوی انگیزه و علت تخلف برآیند و نسبت به رفع آن اقدام کنند.
مادهء 75. تنبیه باید توجه دانش آموز را به اشتباه خود جلب و زمینه‌ی مناسب را برای ایجاد رفتار مطلوب در وی فراهم نماید لذا اعمال تنبیه باید متکی به یافته‌های علمی و استفاده از الگوهای مناسب تغییر رفتار باشد تا موجب تجری دانش آموز و اصرار وی بر تکرار اشتباه نشود.
مادهء 76. دانش آموزان متخلفی که راهنمایی‌ها و چاره‌جویی‌های تربیتی، در آن‌ها مفید و مؤثر نمی‌افتد، با رعایت تناسب به یکی از روش‌های زیر مورد تنبیه قرار می‌گیرند:
1. تذکر و اخطار شفاهی به طور خصوصی.
2. تذکر و اخطار شفاهی در حضور دانش آموزان کلاس مربوط.
3. تغییر کلاس، در صورت وجود کلاس‌های متعدد در یک پایه با اطلاع ولی دانش آموز.
4. اخطار کتبی و اطلاع به ولی دانش آموز.
5. اخراج موقت از مدرسه با اطلاع قبلی ولی دانش آموز، حداکثر برای مدت سه روز.
6. انتقال به مدرسه دیگر.
مادهء 77. اعمال هر گونه تنبیه دیگر از قبیل اهانت، تنبیه بدنی و تعیین تکالیف درسی جهت تنبیه ممنوع است و در اعمال تنبیهات نباید بین دانش آموزان تبعیض و استثنایی قائل شد.
مادهء 78. اعمال تنبیه مندرج در بندهای 1 و 2 بر عهده‌ی معلم و مربی مربوط و بند 3 بر عهده‌ی مدیر و بندهای 4 و 5 پس از موافقت شورای مدرسه بر عهده مدیر است. در مورد بند 6 علاوه بر تأیید شورای مدرسه، اخذ موافقت اداره‌ی آموزش و پرورش نیز ضروری است.
مادهء 79. در دبیرستان‌ها و هنرستان‌های وابسته به سایر وزارتخانه‌ها، سازمان‌ها و مراکز غیروابسته به آموزش و پرورش و سایر واحدهای آموزشی که به علت منحصر به فرد بودن یا نظایر آن، انتقال دانش آموز از یک مدرسه به مدرسه‌ی دیگر ممکن نمی‌باشد، در صورت استمرار تخلف، شورای مدرسه با موافقت اداره‌ی آموزش و پرورش نسبت به اخراج دانش آموز از آن مدرسه اقدام می‌نماید.
تبصره. در مواردی که لازم است ولی دانش آموز در جریان تخلف فرزندش قرار گیرد، باید قبلاً حساسیت‌های ولی بررسی و آنگاه با روش مناسب او را در جریان رفتار فرزندش قرار داد.
مادهء 80. در صورتی که دانش آموزی به علت تخلف از مدرسه‌ای به مدرسه‌ی دیگر منتقل شود و نهایتاً تشخیص داده شود که نظم آموزشی و تربیتی را بر هم می‌زند و موجب انحراف و گمراهی دانش آموزان دیگر می‌شود، با تأیید شورای مدرسه و موافقت اداره‌ی آموزش و پرورش مربوط در نوبت اول از حضور در مدارس منطقه یا ناحیه آموزشی مربوط و برای نوبت دوم تا مدتی که اداره‌ی کل آموزش و پرورش استان تعیین می‌نماید، از حضور در کلیه‌ی مدارس محروم می‌شود و از اولیای او خواسته می‌شود که تعلیم و تربیت فرزند خویش را بیرون از مدرسه بر عهده گیرند.
مادهء 81. اعمال تنبیهات انضباطی مقرر در این آیین‌نامه‌ی باید با رعایت نکات زیر انجام پذیرد:
1. تنبیه انضباطی باید روشنگرانه و آگاه‌کننده باشد.
2. به شرایط جسمی و روانی، سنی، خانوادگی و اجتماعی دانش آموز توجه شود.
3. تنبیه با تخلفی که دانش آموز مرتکب شده، متناسب باشد و ترتیب و تدریج مناسب در اجرای تنبیه رعایت شود.
4. خیرخواهی مدرسه برای دانش آموز و ولی او بیان و روشن شود.
5. فاصله‌ی زمانی بین وقوع تخلف و اجرای تنبیه، نزدیک و منطقی باشد.
6. شیوه‌های جبران تخلف به دانش آموز ارائه گردد و از او خواسته شود که خطا و تخلف خود را جبران کند.
7. در اجرای تنبیه، آبروی دانش آموز حفظ شود و از تنبیه در حضور جمع جز در موارد ضروری اجتناب گردد.
4. وظایف مدرسه در ارتباط با مقررات انضباطی
مادهء 82. مدیر مدرسه موظف است همکاران خود را نسبت به موارد انضباطی آگاه کند و ممنوعیت تنبیه بدنی را تذکر دهد و در صورت مشاهده‌ی تخلف، مراتب را جهت اطلاع و اقدام لازم به اداره‌ی آموزش و پرورش منطقه گزارش دهد.
مادهء 83. تنبیه و تشویق اعممال شده و نتیجه‌ی آن در رفتار دانش آموز باید در دفتر انضباطی دانش آموزان درج شود و در تعیین نمره‌ی انضباط وی مورد توجه قرار گیرد.
تبصره. سوابق تخلف و تنبیه دانش آموز در پایان هر سال تحصیلی امحا خواهد شد تا سابقه‌ی نامناسبی برای دانش آموز باقی نماند.
مادهء 84. چنانچه دانش آموزی به اتهام جرمی از طریق مراجع قضایی به طور موقت بازداشت شود، پس از آزادی، شورای مدرسه نحوه ادامه تحصیل وی را تعیین می‌کند که پس از تأیید اداره‌ی آموزش و پرورش اجرا می‌شود. مدت بازداشت دانش آموز به عنوان وقفه‌ی تحصیلی محسوب می‌شود.
مادهء 85. مدیر مدرسه موظف است با همکاری معلمان، مربیان و شورای دانش آموزان، وظایف دانش آموزان و چه گونگی تشویق‌ها و اجمالی از تنبیه‌های پیش‌بینی شده در این آیین‌نامه را به تناسب سن و فهم دانش آموزان و به اقتضای شرایط، به آنان آموزش دهد.

نمونه 3 ( یکی از مدارس داخل کشور) :

باسمه تعالی
(آئین نامه داخلی)
رعایت موارد مندرج در این آئین نامه واطاعت از کلیه مقررات مدرسه که بطور کتبی یاشفاهی به اطلاع دانش آموز میرسد الزامی است.
نظم وانضباط بعنوان بارزترین خصوصیت یک دانش آموز در تمام ابعادبایدسرلوحه زندگی وی قرار گیردو
خانه و مدرسه جایگاه مناسبی برای رشداین خصلت حسنه می باشد.
1 – دانش آموز موظف به حضور در مدرسه وخروج ازمدرسه در ساعات اعلام شده از سوی مدیریت آموزشگاه می باشد و تاخیرورود یا خروج بدون اجازه ممنوع است.
2 – شرکت درمراسم مختلف مدرسه از جمله (مراسم صبحگاهی و نماز جماعت و مناسبتها ) الزامی است.
3 – غیبتها تنها در صورتی موجه می باشدکه :
الف)گواهی معتبرپزشکی توسط ولی دانش آموزبه معاونت انضباطی مدرسه ارائه گردد.
ب ) قبل از غیبت اولیاء از معاونت انضباطی حضوراً اجازه گرفته باشند
4 – غیبت غیر موجه بیش از یک روز موجب اخراج موقت همراه با درج در پرونده خواهد بود.
5 – دانش آموز باید در هر روز کلیه وسایل شخصی مانند (کتاب و دفتر و لوازم التحریرو ……….)مربوط به هرروز را همراه داشته باشد.
6 – همراه داشتن اشیاء غیر ضروری و وسایل زینتی (زیور آلات ) و پول نقدبیش از 50000 ریال در مدرسه ممنوع می باشد.
7 – هر نوع خرید و فروش درداخل یا اطراف مدرسه ویا درسرویس توسط دانش آموزممنوع می باشد.
8 – حفظ و نگهداری اموال شخصی و اموال مدرسه وظیفه دانش آموز است.
9 – رعایت ادب و اخلاق اسلامی و احترام به والدین و مسئولان مدرسه ومعلمان و سایر کارکنان آموزشگاه و همچنین در ارتباط با دیگر دانش آموزان الزامی است.
10 – دانش آموز موظف است با آراستگی ظاهر شامل ( ناخن کوتاه، لباس وکفش و کیف مناسب و سایر وسایل همراه) مطابق معیارهای مدرسه در برنامه های داخل و خارج مدرسه ( در سال تحصیلی و تعطیلات و تابستان) حضور یابد. استفاده از لباس فرم در تمام برنامه هاو بهمراه داشتن گرم کن ورزشی در زنگ ورزش طبق نمونه ارائه شده از طرف مدرسه الزامی است.
11 – رعایت بهداشت فردی و نظافت محیط مدرسه از وظایف دانش آموزان است . نوشتن يا درج هرگونه علامت ، عدد و… بر روي لباس ( مانتو مقنعه و شلوار و كيف ) دانش آموز ممنوع مي باشد .
12 – شرکت دانش آموزان در جلسات مدرسه و یا کلاسهای فوق العاده که برای کل کلاس ویایک گروه تشکیل می گرددالزامی است.
13 – عدم انجام تکالیف ، بی انضباطی ، عدم موفقیت در امتحانات ماهانه و پرسشهای تدریجی، ناهماهنگی با برنامه های اعلام شده از سوی مدرسه و عدم رعایت این آئین نامه منجر به دریافت اخطار کتبی می گردد.
14 – همراه داشتن کارت شناسایی(دانش آموزی) ونگهداری آن در طول سال تحصیلی الزامی است.
تبصره: در صورت ابلاغ سه اخطار کتبی به دانش آموزموضوع در جلسه ستادتربیتی مدرسه مطرح ودر صورت تصویب از ادامه تحصیل وی جلوگیری بعمل خواهد آمد.
15 – دانش آموز موظف است کلیه دعوتنامه های کتبی و یا دعوتهای شفاهی و اطلاعیه ها و اوراق امتحانی و نامه ها را به آگاهی والدین محترم خود برساند.
16 – دانش آموز موظف است مشکلات آموزشی ، تربیتی و انضباطی خود را با معاونین ، مربیان تربیتی و مشاور خود در میان گذاشته تا نسبت به رفع آنها اقدام اصولی صورت گیرد.
17 – بی توجهی و عدم رعایت هر یک از مواد مندرج در این آئین نامه و مقرراتیکه از سوی مدرسه اعلام
می شودمنجر به کسر نمره انضباط و یا صدور اخطار کتبی خواهد شد .
18 – تصمیم گیری در مورد دانش آموزان متخلف در نهایت به عهده ستادتربیتی مدرسه بوده و تصمیمات این ستاد برای کلیه دانش آموزان لازم الاجرا است .
19- ساعت تعطيلي مدرسه فقط در روزهاي شوراي دبيران تغيير مي يابد كه توسط واحد آموزشي اعلام
مي گردد و روزهاي تشكيل جلسه شوراي دبيران در اول سال تحصيلي به اطلاع اولياء محترم خواهد رسيد بجز مورد يادشده دبيرستان تعطيلي قبل از ساعت مقرر ندارد.
20 – با داشتن 3 مورد تعهد كتبي دبيرستان مجاز به اخراج دانش آموز مي باشد .
21 – غيبت هر روز دانش آموز تا ساعت 9 صبح همان روز به دفتر دبيرستان اطلاع داده شود .
کلیه موارد مندرج در این آئین نامه را مطالعه نموده و می پذیرم وتعهد خود را نسبت به اجرای این مقررات اعلام می دارم .
نام ونام خانوادگی دانش آموز: شماره منزل : امضاء
نام ونام خانوادگی پدر دانش آموز : شماره همراه و محل کار : امضاء
نام ونام خانوادگی مادر دانش آموز: شماره همراه و محل کار : امضاء